Elektroniczna Skrzynka Podawcza
Miejscowość:   Data złożenia:  
Generalny Inspektor
Ochrony Danych Osobowych
ul. Stawki 2
00 – 193 Warszawa
ZGŁOSZENIE SPRAWY
1. Dane składającego wniosek:
 Osoba    Instytucja
1.1.
1.2.
(Ulica) (Nr domu*)   (Nr lokalu)
(Kod pocztowy*)   (Nazwa miejscowości*)
 
1.3. Fax:
1.4. Adres e-mail*:  
2. Rodzaj pisma:
3. Tytuł pisma:  
4. Treść pisma*:  
5. Dołącz dokumenty
Nie dodawaj tego dokumentu
6. Oświadczenie dotyczące formy przekazywania korespondencji:
Oświadczam, iż rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39[1] §1d Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. 2013 poz. 267 z późn . zm.)



Podpis elektroniczny jest wymagany dla tego formularza.